Fac-simile di domanda con le informazioni che ti verranno richieste quando verrai a trovarci in sezione 

Domanda d’iscrizione all’AVIS Comunale di Spinetoli Pagliare:

 M

 F

Provincia:

il:

n°

Provincia:

CAP:

Cellulare:

Documento:

Patente

Carta iden.

Passaporto

n°

ril. il:

da:

Telefono diretto:

Punto di prelievo AP  SBT  Fermo 

Controlli iniziali da farsi il giorno:

Titolo di Studio

Stato Civile

Preferenze per la donazione

 Nessuno
 Lic. Elem.re
 Lic. Media
 Diploma
  Laurea

  Celibe / Nubile
  Coniugato / a
  Separato / a
 Divorziato / a
  Vedovo / a

Giorni

Mesi

Lun
Mar
Mer
Gio

Ven
Sab
Dom
Tutti

Mag
Giu
Lug
Ago

Tutti

Condizione non professionale

Professione

Ramo di attività

 Disoccupato
 Studente
 Casalinga
 Pensionato
 Benestante
 Invalido
 Inabile
 Altra

 Agricoltore
 Artigiano
 Commerciante
 Impiegato
 Insegnante
 Operaio
 Professionista
 Militare
 Religioso

 Agricoltura, Foreste, Caccia, Pesca
 Industria costruzioni
 Industria manifatturiera
 Energia, acqua, gas
 Commercio
 Pubblica amministrazione
 Trasporti e comunicazioni
 Credito e assicurazioni
 Altri servizi

Riferimento per la famiglia:  SI    NO  (Barrare SI se il richiedente è capofamiglia di altri Soci della stessa Sede AVIS)

Iscritto AIDO:   SI            NO

Chiedo di essere inserito tra i donatori di Midollo Osseo: SI NO

Altre Associazioni:

Hobby:

Il richiedente chiede di essere iscritto all’AVIS come SOCIO DONATORE EFFETTIVO e dichiara di accettare le norme dello Statuto e del Regolamento associativo in vigore.

Data

Firma

Il richiedente deve leggere l’informativa sulla "privacy" e firmare il consenso al trattamento dei dati personali

Ente giuridico riconosciuto con legge n° 49 del 20/2/1950

Organizzazione non lucrative di utilità sociale